Kol ve bacakta yumuşak doku kitlesi: Ne zaman ve nasıl değerlendirilmeli?

Geçtiğimiz haftalarda sizlere bu yazıdaki konunun kemik tümörleri üzerine olacağını belirtmiştim. Ancak son haftalarda üst üste karşılaştığım benzer hasta hikayeleri, bugünkü yazının yönünü değiştirmeme neden oldu. Bu nedenle bugün, klinik açıdan oldukça önemli olduğunu düşündüğüm farklı bir konuya değinmek istiyorum. Hazırsanız başlayalım.

Kolunda ya da bacağında bir kitle fark edildiğinde, insanın aklına gelen ilk soru genellikle aynıdır: Bu önemli bir şey mi?

Aslında bu soru, ortopedik onkolojinin en temel sorularından biridir. Kol ve bacaklarda ortaya çıkan yumuşak doku kitleleri dışarıdan benzer görünebilir; ancak altta yatan nedenler açısından oldukça geniş bir yelpazeye sahiptir. Bu nedenle yalnızca görünümüne bakarak “önemli değildir” demek ya da bu tür bir şişliği göz ardı etmek doğru bir yaklaşım olmaz. Güvenli bir değerlendirme için sürecin sistematik bir şekilde ele alınması her zaman hasta lehine bir yaklaşımdır.

Mesele tam da burada başlıyor.

Bazı durumlar var ki, o noktada biraz daha dikkatli olmak gerekiyor. Eğer bir yumuşak doku kitlesi son dönemde belirgin şekilde büyümeye başlamışsa, boyutları yaklaşık 5 cm’nin üzerine ulaşmışsa, ele gelen yapısı sertse ya da daha önce yumuşak kıvamda olan bir lezyon zaman içinde sertleşmeye başlamışsa, bunların her biri bizim için önemli bir uyarı işareti olarak değerlendirilir. Benzer şekilde, kitlenin hareketli olmaması ve daha derin yerleşimli hissedilmesi de değerlendirmeyi bir adım daha ciddiye almamız gerektiğini düşündürür. Bu özellikleri taşıyan lezyonların, kötü huylu bir tümör olasılığı açısından ileri tetkiklerle değerlendirilmesi önemlidir.

Konuyu biraz daha somutlaştırmak için İngiltere’den dikkat çekici bir örnek vermek isterim.

2006 yılında, Birleşik Krallık’tan dünya çapında tanınan ve saygı duyulan ortopedik onkoloji cerrahlarından Prof. Dr. Rob Grimer, “Size matters for sarcomas!” başlıklı etkileyici bir makale yayımladı (Grimer RJ. Size matters for sarcomas! Ann R Coll Surg Engl. 2006 Oct;88(6):519-24.). Bu makalede, çeşitli bilimsel gerekçelerle standart büyük bir konserve fasulye kutusunun ölçü olarak kullanılabileceği fikrini tartıştıktan sonra, Dr. Grimer oldukça yalın ve akılda kalıcı bir çözümle yazıyı sonlandırır: kötü huylu yumuşak doku kitlelerinde farkındalık için golf topunun kullanılması. İlk okumada kulağa enteresan geliyor, öyle değil mi?

Dr. Grimer'ın kendi ifadelerini sizler için Türkçe'ye çevirmek istedim. Dr. Grimer diyor ki: “Bu doğrultuda, insanların dikkatini olası malignite konusunda çekmek için, yaklaşık 5 cm’den biraz küçük, günlük hayatta sık karşılaşılan bir nesnenin referans olarak seçilmesi mantıklı görünmektedir. Daha önce meyvelerin kitle boyutunun değerlendirmede ne kadar güvenilmez olduğunu ve ortopedik cerrahların sabit nesnelerin boyutunu tahmin etmede çok daha başarılı olduklarını göstermiştik. Bir golf topunun çapı 42.68 mm’dir. Buradan hareketle, farkındalık için geliştirilecek yeni bir yaklaşımın şu şekilde ifade edilmesi oldukça basit olacaktır: ‘Eğer bir kitle golf topundan daha büyükse, aksi kanıtlanana kadar kötü huylu kabul edilmelidir.’” Basit ama etkili bir yönteme benziyor aslında.

Birkaç yıl sonra, Dr. Grimer bu fikri daha da ileri taşıyan bir başka makale yayımladı: “If your lump is bigger than a golf ball and growing, think Sarcoma” (Nandra R, Forsberg J, Grimer R. Eur J Surg Oncol. 2015 Oct;41(10):1400-5). Bu çalışmada, “golf topu” gibi ikili (dichotomous) bir modelin iyi huylu-kötü huylu ayrımını kesin olarak yapmak için yeterli doğrulukta olmadığı açıkça belirtilmekle birlikte; bu yaklaşımın hastanın bir üst referans hastaneye ne zaman sevk edilmesi gerektiğini hatırlatan, kolay akılda kalan ve aşırı karmaşık olmayan yenilikçi bir farkındalık aracı olduğu vurgulanmaktadır. Yazının sonunda yazarlar şu ifadelere yer vermiştir: “Bir yumuşak doku kitlesinin 4.3 cm’den büyük bir boyuta (golf topu) sahip olması, boyutta artışın görülmesi, yaşın ileri olması ve semptom süresinin kısa olması, üçüncü basamak bir merkeze yönlendirmeyi gerektiren “kırmızı bayrak” klinik özellikler olarak değerlendirilmelidir. Bir hastada bu özelliklerin sayısı arttıkça, lezyonun kötü huylu olma olasılığı da artar.”

Bu çalışmaların ardından Birleşik Krallık’ta dikkat çekici bir farkındalık süreci başlamıştır. “Hikâye buradan sonra ilginçleşmeye başlıyor.” demeliyim aslında. “Sarcoma UK” adlı hasta odaklı bir yardım kuruluşu, “On the ball” isimli bir kamu farkındalık kampanyası başlatır. Amaç; aile hekimleri arasında kötü huylu yumuşak doku tümörlerinin “kırmızı bayrak” belirtileri konusunda farkındalık oluşturmak ve şüpheli olguların hızla uzman merkezlere yönlendirilmesini sağlamaktır.

Peki sonra ne oldu dersiniz? 24 Nisan 2016’da, Sarcoma UK adına koşan James Read adında biri, Virgin Money Londra Maratonu’nda dev bir golf topu kostümüyle yüz binlerce koşucunun arasında yer alır. Balayından sadece haftalar sonra sarkom tanısı alan 28 yaşındaki eşi Sarah’ya destek olmak ve farkındalık yaratmak için maratonda koşmaktadır. Ve James koşu boyunca insanlara şu çarpıcı soruyu yöneltir: “Bu bir sarkom olabilir mi?”

Tüm bu girişimler zamanla hem pratik bir tanısal yaklaşımın hem de güçlü bir farkındalık kampanyasının temelini oluşturur. “Bu bir sarkom olabilir mi?” sorusunu öne çıkaran bu yaklaşım, “LUMPS” akronimi ile özetlenir:

L (Larger than a golf ball): Golf topundan büyük

U (Under the fascia): Fasyanın altında

M (More painful): Daha ağrılı

P (Progressing): Giderek büyüyen

S (Should be investigated): Mutlaka araştırılması gereken

Burada hastalar açısından kafa karıştırıcı olabilecek bir noktayı özellikle vurgulamak isterim: ağrı meselesi. Kol ya da bacakta fark edilen bir kitlenin ağrılı olması ya da olmaması, tek başına o lezyonun iyi huylu mu kötü huylu mu olduğunu ayırt etmek için güvenilir bir kriter değildir. Yani “ağrım yok, o zaman önemli değildir” ya da “ağrıyor, kesin kötüdür” şeklinde bir çıkarım yapmak doğru olmaz. Benzer şekilde, yalnızca lezyonun boyutuna bakarak “küçükse önemsemeye gerek yok” şeklinde bir yaklaşım benimsemek de yanıltıcı olabilir. Çünkü klinik pratiğimizde biliyoruz ki, yumuşak dokuların bazı kötü huylu tümörleri ilk başvuru anında oldukça küçük boyutlarla karşımıza çıkabilir. Bu nedenle bir lezyonun küçük olması, tek başına onun iyi ya da kötü huylu olduğu anlamına gelmez. Aynı şekilde, cilt altına yerleşmiş her küçük kitlenin “yağ bezesidir” ya da “basit bir kisttir” şeklinde değerlendirilmesi de güvenli bir yaklaşım değildir.

Yukarıda saydığım gerekçelerle yumuşak doku lezyonlarının değerlendirmesi çoğu zaman muayene ile sınırlı kalmaz. Ultrason ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinden tam da bu aşamada faydalanırız. Bu incelemeler, değerlendirdiğimiz lezyonların natürü, yerleşim yeri, muhteviyatı, derinliği, sınırları, damarlanma paterni ve komşu anatomik yapılarla ilişkisi hakkında bize önemli bilgiler sağlar. Bir sonraki aşamada ise hangi lezyona, ne zaman ve hangi yöntemle biyopsi yapılacağına karar vermek, ortopedik onkoloji pratiğinin kritik basamaklarından birini oluşturur ve bu değerlendirme deneyim gerektirir.

Sıklıkla vurgulamaya çalışıyorum; ortopedik onkolojide temel amacımız, gereksiz müdahalelerden kaçınırken gerçekten müdahale edilmesi gereken hastalarda gecikmeden doğru bir yol haritası çizebilmektir. Kol ya da bacakta fark edilen bir kitle ile karşılaşıldığında en doğru yaklaşım genellikle şudur: Panik yapmadan, ama ihmal de etmeden, süreci doğru değerlendirmelerle yönetmek. Çünkü bu hastalık grubunda erken ve doğru tanı her zaman belirleyici rol oynar.

Yumuşak doku kitleleriyle ilgili önemli olduğunu düşündüğüm bazı noktaları bu yazıda sizlere özetlemeye çalıştım. Bir sonraki yazıda, daha önce değinmeyi planladığım kemik tümörleri konusuna geçeceğim. Görüşmek üzere.

Prof. Dr. Merter Yalçınkaya

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı – Ortopedik Onkoloji

Bu yazı bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Tanı ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.