Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde tekrarlama (nüks): Neden olur?

Hatırlarsanız bir önceki yazıyı şu soruyla bitirmiştik: Uygun tedavi yaklaşımları ve cerrahi girişimlere rağmen tümör neden tekrar eder? Gelin bu konuyu birlikte inceleyelim.

Ortopedik onkoloji pratiğinde, ameliyat planladığımız hastalarla ilk yaptığımız iş detaylı bir bilgilendirme konuşması oluyor. Tanıyı, tedavi seçeneklerini, sürecin nasıl ilerleyeceğini tüm detaylarıyla hastalarımız ve aileleri ile paylaşıyoruz. Bu konuşmanın genellikle en zor kısmı ise kemik ve yumuşak doku tümörlerinde nüks, yani tümörün tekrarlama ihtimalini anlattığımız anlar oluyor.

Doğal olarak, tüm hastalar, geçirecekleri ameliyatı bir son nokta gibi görmek ister. Ameliyata girilecek, tümör vücuttan uzaklaştırılacak ve mesele kapanacak. Oysa bilimsel gerçeklik biraz daha farklı. Örneğin dev hücreli kemik tümörü veya anevrizmal kemik kisti nedeniyle ameliyat planladığımız bir hastaya, en doğru cerrahi teknikleri kullansak bile belirli bir oranda nüks ihtimali olduğunu anlatmamız gerekiyor. Benzer şekilde, kötü huylu bir yumuşak doku tümöründe, geniş cerrahi sınırlar hatta bazı durumlarda amputasyon gibi radikal yaklaşımlar gündeme gelse bile, tümörün tekrar edebileceğini konuşuyoruz, konuştuklarımızdan mutsuz olsak da. Osteosarkom gibi yüksek dereceli kemik tümörlerinde cerrahi öncesi ve sonrası uygulanan kemoterapi uygulanmasına ve ameliyatta geniş sınırlarla kitlenin çıkarılmasına rağmen, hastalığın seyrinin her zaman öngörülebilir olmadığını ifade etmemiz gerekebiliyor. Örnekler çoğaltılabilir.

Bu sohbetin bir paydaşı olmak, hastalar ve aileleri için elbette kolay değildir. Bilimsel gerçekleri duyduklarında bir hayal kırıklığı yaşanması anlaşılabilir bir durum. Ancak burada amaç, olası bir olumsuzluğu baştan kabullendirmek değil. Böyle bir yaklaşım ne doğru olur ne de hekimlik anlayışıyla örtüşür. Anlatılmak istenen şey, kemik ve yumuşak doku tümörlerinde nüks riskinin, en iyi tedavi koşullarında bile tümör hücrelerinin biyolojik davranışına bağlı olarak tamamen ortadan kalkmadığıdır.

Peki, uygun cerrahiye rağmen tümör neden tekrar eder?

Basit bir tanımlama ile başlayalım. Tekrarlama dediğimiz durum (diğer adlandırmalar ile; nüks veya rekürrens), primer tedavi sonrasında tümörün yeniden ortaya çıkmasıdır. Bu bazen lokal nüks (yani ameliyatın uygulandığı sahada) şeklinde, bazen de metastaz (yani uzak bir dokuda) olarak karşımıza çıkar. Ortopedik onkolojide tümör tekrarlaması, tek bir nedene bağlanabilecek bir konu başlığı değil. Ameliyat sırasında tümör makroskopik olarak tamamen çıkarılmış olsa bile, hastalık mikroskobik düzeyde devam edebilir ve aradan belli bir zaman geçtikten sonra tümör karşımıza yeniden çıkabilir. Bu nedenle kemik tümörü nüksü ya da yumuşak doku tümörü tekrarlaması yalnızca cerrahi başarı üzerinden değerlendirilemez.

Tümör tekrarlaması konusuna girdiğimizde “cerrahi sınır” kavramı ister istemez ön plana çıkan başlıklardan biri oluyor. Evet, cerrahi sınır çok önemli bir faktör. Ancak bu başlığı değerlendirirken “tümörlü dokudan kaç milimetre uzaktayız” sorusunun daha da ötesine geçmemizde fayda var. Cerrahi sınırın etkinliği, tümörün çevre dokularla olan ilişkisine ve biyolojik davranışına bağlı olarak değişir. Örneğin iyi huylu yumuşak doku tümörlerinde çoğu zaman marjinal rezeksiyon tercih ediyoruz. Bu tümörlerin psödokapsülleri boyunca uzanabilen satellit hücreler zaman içinde nükse neden olabiliyor. Tümör tipine göre nüks riski değişkenlik gösteriyor elbette. Bir başka örnek olarak iyi huylu kemik tümörlerini verebiliriz. Bu tümörler içerisinde ameliyat etme kararı verdiklerimizin büyük kısmında lezyon içerisinde (intralezyonel) küretaj işlemi yapıyoruz ve ameliyat esnasında kaba bir bakışla tümör kavitesini temizlediğimizi görüyoruz. Çıplak gözle göremediğimiz, mikroskopik düzeyde geride kalmış olabilecek tümör hücrelerini en aza indirmek için ise “lokal adjuvan uygulamalar” denilen çeşitli özel teknikler kullanıyoruz. Küretaj sonrası uygulanan kemik içerisindeki kaviteye fenol uygulanması, kriyoterapi uygulanması ya da yüksek hızlı burr ile kavitenin genişletilmesi gibi yaklaşımlar bunlardan bazıları ve kullanım amaçları mikroskopik tümör hücrelerinin neden olabileceği nüks riskini minimuma indirmek. Tüm bu özenli girişimlere rağmen tekrarlama ihtimalinin tamamen ortadan kalktığını yine de söyleyemiyoruz. Bunun da nedeni tümör hücrelerinin öngörülemeyen biyolojik davranış özellikleri.

Cerrahi sınır ve nüks dengesini kurgulamak bazı tümör tiplerinde daha da zor. Örnek vermek gerekirse, agresif fibromatozis ameliyatlarında cerrahi sınır, nüks açısından belirleyici bir faktör gibi durmuyor. Geniş rezeksiyonlara rağmen nüks görülebilen olguların sayısı hiç de az değil. Agresif fibromatozisin nüksleri ile cerrahi sınır arasında bir ilişki olmadığını güncel literatür de artık bizlere söylüyor. Bu tabloda belirleyici olan daha çok tümörün biyolojik davranışı. Kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörlerinde ise yaklaşım farklı. Bu tümörlerde temel hedefimiz, geniş cerrahi sınırlarla rezeksiyon elde edebilmek. Ancak burada da “geniş” kavramını yalnızca rakamsal mesafeler üzerinden tanımlamıyoruz. Çünkü önemli olan sadece mesafe değil, o mesafeyi oluşturan dokunun niteliği. Örneğin, arada sağlam bir periost dokusunun bulunması, milimetrik olarak sınırlı görünen bir mesafenin klinik olarak yeterli olabileceği anlamına gelebilir. Cerrahi sınır konusu hâlâ tartışılan ve üzerinde düşünülmeye devam edilen bir alan. Bu noktada şunu netleştirmek gerekir. Buradaki amaç, bir yaklaşımı mutlak doğru gibi sunmak ya da okuyanları gereksiz yere kaygılandırmak değil. Daha çok, klinik pratikte karşılaştığımız durumu olduğu gibi anlatmaya çalışıyorum. Aynı şekilde buradan “nüksü engellemek için iyi huylu tümörleri de mümkün olan en geniş sınırlarla çıkaralım” gibi bir sonuç da çıkmamalı. Çünkü cerrahi sınır her zaman tek başına açıklayıcı değil. Bazı durumlarda sınırı genişletmek, beklenen faydayı sağlamadığı gibi hastada gereksiz fonksiyon kaybına da yol açabilir. Bu nedenle günlük pratikte bazı kabullerle hareket ediyoruz: Ameliyat etmeye karar verdiğimiz iyi huylu kemik tümörlerinin büyük bir kısmında usulüne uygun tekniklerle intralezyonel küretaj (ve hatta çoğuna beraberinde lokal adjuvan uygulamalar) yapıyoruz ve sonrasında hastaları takipte tutuyoruz. Benzer şekilde, iyi huylu yumuşak doku tümörlerinde çoğu zaman marjinal rezeksiyon tercih ediyor ve düzenli takip ile ilerliyoruz. Kötü huylu tümörlerde ise geniş cerrahi sınır vazgeçmediğimiz temel bir prensip olmaya devam ediyor.

Cerrahi sınır dışında başka nelerden bahsedebiliriz? Mesela, tümörün histolojik tipi, derecesi ve genetik özellikleri de klinik seyri ve tekrarlama olasılığını doğrudan belirleyen diğer faktörlerden bazıları. Aynı tanıya sahip iki hastada aynı ameliyat uygulansa bile farklı sonuçlar görülmesinin nedeni çoğu zaman bundan kaynaklanıyor. Özellikle yüksek dereceli sarkomlarda hücre proliferasyonu, anjiyogenez kapasitesi ve çevre dokulara invazyon eğilimi belirgindir. Bu özellikler yalnızca tümörün büyüme hızını değil, aynı zamanda uygun yapılmış bir tedavi sonrasında tekrarlama olasılığını da etkiler. Moleküler düzeyde bakıldığında, bazı sarkom türlerinde görülebilen genetik bozulmalar, hücresel kontrol mekanizmalarının kaybına ve sonuç olarak tümör tekrarlaması potansiyelinin artmasına yol açar. Benzer şekilde bazı yumuşak doku sarkomlarında spesifik gen translokasyonları veya mutasyonları, tümörün hem lokal kontrolünü hem de metastatik potansiyelini belirleyebilir. Tedaviye verilen yanıt da bu biyolojik davranışın bir yansımasıdır. Özellikle osteosarkom ve Ewing sarkomda, kemoterapi sonrası tümör dokusunda görülen hücresel nekroz oranı lokal nüksle ve prognozla doğrudan ilişkilidir. Yüksek nekroz oranları genellikle daha iyi bir seyirle birlikte görülürken, düşük yanıt veren tümörlerde tekrarlama riski daha yüksek olabilir. Dolayısıyla, tekrarlama riskinden bahsederken “geride tümör kaldı mı kalmadı mı” sorusunun dışında, tümör hücrelerinin hangi türden olduğu, nasıl davrandığı ve tedaviye nasıl yanıt verdiği gibi konular da nükslerde belirleyici hale gelebilir.

Tümörün yerleştiği anatomik bölge de önemli bir konu başlığı olarak ele alınmalı çünkü girişim yapacağımız anatomik bölgenin çevre yapılarla olan ilişkisi, uygulanacak cerrahi stratejiyi doğrudan etkileyen bir faktör. Pelvis, sakrum ve omurga gibi oldukça kompleks anatomik özelliklere sahip olan bölgelerde gelişen tümörlerin ameliyatlarında geniş cerrahi sınır elde etmek teknik olarak zor olabilir. Bu da özellikle tümör tekrarlaması açısından riski artıran faktörlerden biridir.

Sonuç olarak, ortopedik onkolojide tümörlerin tekrarlaması tek bir nedene indirgenemeyecek, çok faktörlü bir süreçtir. Burada konuştuğumuz başlıklar önemli, ancak bunların ötesinde her hastaya özgü başka değişkenler de sürece dahil olur. Bu nedenle tekrarlama ortaya çıktığında, bunu yalnızca bir başarısızlık olarak değerlendirmek doğru değildir. Unutmadan altını çizerek belirtmek lazım; nüksler de tedavi edilebilir. Sadece bilmeliyiz ki bu tablonun çözümü daha uzun zaman ve daha fazla sabır gerektirebilir.

Ortopedik onkolojiyi ilgilendiren hastalıkların tanı, tedavi ve takibini biraz maraton koşusuna benzetiyorum. Kısa mesafe sprint koşusu yapmıyoruz. Bilakis, daha uzun bir parkurdayız. Bu parkurda temponun doğru ayarlanması, sürecin dikkatle yönetilmesi ve motivasyonun korunması oldukça önemli. Bu koşuda hastalar asla yalnız değil. Yanlarında aileleri, sevdikleri ve güvendikleri hekimlerin olduğu bir koşu bu. Zaman zaman zorlayıcı olabilir, ancak birlikte yürütülen bir yolculuktur.

Umarım bu yazı, konuyu daha anlaşılır hâle getirebilmiştir. Bir sonraki blogda görüşmek üzere.

Prof. Dr. Merter Yalçınkaya

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı – Ortopedik Onkoloji

Bu yazı bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Tanı ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.