Kemik tümörlerinde ne zaman takip, ne zaman biyopsi, ne zaman ameliyat?
Kemikte saptanan bir lezyonu değerlendirirken, bu kemik tümörüne ne zaman biyopsi yapılacağı veya ne zaman takip edileceği sorusu öne çıkar. Çoğu zaman ilk adım tanı koymaktan ziyade yön tayin etmektir. İzlem yeterli mi, biyopsi gerekli mi, yoksa doğrudan cerrahi girişim mi düşünülmeli?
Bu süreci şekillendiren yaklaşım, oldukça temel iki soruya dayanır:
- Lezyon kemiğe ne yapıyor?
- Kemik bu lezyona nasıl yanıt veriyor?
Bu iki sorunun yanıtı çoğu zaman yol göstericidir.
Bazı lezyonlar vardır ki, radyolojik bulgular tanı koymak için yeterlidir. Osteoid osteoma, osteokondrom, insidental saptanan ve kortikal temas göstermeyen 5 cm’den küçük kıkırdak kökenli (kondroid) lezyonlar, intraosseöz lipom, intraosseöz ganglion, belirgin fibröz displazi, non-ossifying fibroma (NOF) ve enostoz (kemik adacığı) bu gruba örnek verilebilir. Bu lezyonlarda sınırlar nettir, geçiş zonu (yani sağlıklı kemik dokusundan patolojik dokuya olan geçiş hattı) dardır ve kemik bu lezyonlara sıklıkla agresif bir yanıt vermez. Klinik ile radyolojik bulgular da uyumlu ise, bu lezyonlara sıklıkla biyopsi yapmaya gerek yoktur. Buraya ufak bir not düşmekte fayda görüyorum; biyopsiye gerek görmemek ile takipte kalmak aynı şey değil elbette. Örnek vermek gerekirse, evet, osteoid osteoma tanısını biyopsi olmadan, sadece uygun radyolojik incelemeler ile koymak mümkün, ama osteoid osteoma, girişim gerektiren bir tanıdır, takipte kalmak iyi bir seçim olmayacaktır.
Ancak her lezyonda durumun bu kadar net olmadığını ifade ederek yazımıza devam edelim.
Bazı durumlarda kemik tümörlerinde biyopsiyi önceliklendirmede fayda var. Yapılmış olan radyolojik incelemelerde daha önceki görüntülemelerde bulunmayan yeni bir lezyon saptanmışsa, zaman içinde lezyon büyüme gösteriyorsa ya da daha önce ağrısız olan bir kitle ağrılı hale gelmişse, bu değişimlerin dikkate alınmasında fayda olacağını belirtmeliyim. Benzer şekilde, bilinen bir primer tümörü olan hastada yeni bir kemik lezyonu görülmesi de ileri değerlendirmeyi gerektirir. Bu durumların yanı sıra, görüntüleme bulguları da bizler için yönlendirici oluyor. Lezyonun bulunduğu kompartmanın dışına, yani kemiğin dışına doğru uzanması, kemik içerisinde agresif (güve yeniği ya da permeatif tarzda) bir kemik harabiyeti oluşturması, kemik içerisindeki lezyona eşlik eden bir yumuşak doku komponentinin bulunması ya da agresif periost reaksiyonlarının izlenmesi durumunda, herhangi bir cerrahi girişim yapmadan önce biyopsi yapılarak tanıyı koymak oldukça uygun bir yaklaşım olacaktır.
Bir diğer grup ise görüntülemenin tek başına yeterli olmadığı, ayırıcı tanının ön planda olduğu lezyonlardır. Anevrizmal kemik kisti düşünülen birçok lezyonda benzer görüntülerin başka patolojilerle de örtüşebileceği akılda tutulmalıdır. Radyolojik olarak, osteofibröz displazi ile adamantinoma, kondroblastom ile clear cell kondrosarkom ya da enkondrom ile kondrosarkom ayrımı her zaman net olmayabilir. Bu tür durumlarda öncelikli olarak biyopsi yapılması, yanlış bir tedavi planının önüne geçilmesi açısından değerli olacaktır.
Bazı durumlarda biyopsi aynı zamanda tedavinin bir parçası haline de gelebilir. Basit kemik kisti ya da eozinofilik granülom (Langerhans hücreli histiositoz) gibi lezyonların bazılarında sadece biyopsi uygulamak bile bu lezyonlar için tedavi edici olabiliyor.
En genel çerçevede ise şu söylenebilir: Radyolojik verilerin tanı koymak için yeterli olmadığı, görüntüleme bulgularının net bir şekilde yorumlanamadığı ya da hekimde bir şüphe bıraktığı durumlarda biyopsi yapılması daha güvenli bir yaklaşım olacaktır. Özellikle periost reaksiyonu, kemiğin korteksinde aşınma, kemik lezyonuna yumuşak doku komponentinin eşlik etmesi ya da lezyon çevresinde ödem gibi bulguların varlığında bu karar daha güçlü şekilde gündeme gelir. Bu nedenle kemik tümörlerinde biyopsi kararı, yalnızca tanı koymak için değil, doğru tedavi planını oluşturmak için de önem taşır.
Sonuç olarak; kemik tümörlerinde ne zaman biyopsi yapılacağı, ne zaman takip edileceği ve ne zaman ameliyat kararı alınacağı birlikte değerlendirilmelidir. Bu kararların sağlıklı verilebilmesi için görüntüleme bulgularının doğru yorumlanması ve gerektiğinde zamanında biyopsi yapılması önem taşır. Başlangıç noktası çoğu zaman değişmez: Lezyon kemiğe ne yapıyor? Kemik buna nasıl yanıt veriyor? Cevap çoğu zaman bu iki sorunun içinde yer alır.
Bu soruların yanıtı yalnızca biyopsi kararını değil, bir sonraki adımımız için de önemli. Çünkü bazı lezyonlar için süreç burada bitmez. Tanı netleştiğinde, bu kez başka bir soru öne çıkar: Takip mi yeterli, yoksa cerrahi girişim mi düşünülmeli? Ve eğer cerrahi girişim gündeme geliyorsa, bu kez karar sadece “ameliyat edelim mi?” değildir. Nasıl bir cerrahi yapılacağı, ne kadar geniş davranılacağı ve sonrasında nasıl bir rekonstrüksiyon planlanacağı en az o kadar önem taşır. Bir sonraki yazıda bu soruların üzerinde durmanın daha doğru olacağını belirterek bu yazıya burada son verelim isterseniz. Bir sonraki blogda görüşmek üzere.
Prof. Dr. Merter Yalçınkaya
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı – Ortopedik Onkoloji
Bu yazı bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Tanı ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.