Kemik tümörlerinde hangi ameliyatlar yapılır? Cerrahi yaklaşımlar ve karar süreci

Kemik tümörlerinde ameliyat denince akla tek bir konsept geliyor: tümörü çıkarmak. Halbuki konu bu şekliyle biraz eksik kalıyor sanki. Konunun rotasını biraz düzeltmeye çalışalım: Tümörü nereden ve hangi sınırlarla çıkarıyoruz?

Kemik tümörlerinde yapılan başlıca ameliyatları sıralamak ile başlayalım:

• • Küretaj (intralezyonel cerrahi)
  • Marjinal eksizyon
  • Geniş rezeksiyon
  • Radikal cerrahi
  • Ampütasyon

Kemik tümörlerinde cerrahi, çoğu zaman dışarıdan göründüğü kadar basit değildir. Aynı lezyon, aynı hasta, aynı cerrah… Ama farklı bir planlama, tamamen farklı bir sonuca yol açabilir. Çünkü bu alanda yapılan kemik tümörü ameliyatları, teknik isimlerinden çok cerrahi sınırlarla tanımlanıyor.

Ortopedik onkoloji pratiğinde, aynı tümör için farklı cerrahi yaklaşımlar elbette mümkün. Bu nedenle “hangi ameliyat yapılır?” sorusunun cevabı, tümörün tipi, yerleşimi ve biyolojik davranışı ile birlikte değerlendirilmeli.

Konuya “Her kemik tümörü ameliyat edilir mi?” sorusuyla başlayalım. Bu sorunun yanıtı, hayır. Özellikle bazı iyi huylu kemik tümörleri izlem ile takip edilebilir. Örnek vermek gerekirse, non-ossifiye fibromlar, kemik adacıkları, fibröz displaziler, intraosseöz lipomlar ve basit kemik kistlerinin bazılarını hiç müdahale etmeden, sadece takip etme şansımız var.

Müdahale kararı verildiğinde ise cerrahi planlama, tümörün davranışına göre şekilleniyor. İyi huylu lezyonlarda amaç çoğu zaman kemiği koruyarak tümörü kontrol altına almaktır. Kötü huylu kemik tümörlerinde ise hedef, tümörü güvenli bir cerrahi sınırla, etrafa yaymadan çıkarmaktır. Bu fark, yapılacak ameliyatın tipini belirler.

Kemik tümörlerinde hangi ameliyat türleri var, bunu özetlemeye çalışayım. Kemik tümörü cerrahisi, temelde tümör ile cerrahi diseksiyon hattı arasındaki ilişkiye göre sınıflandırılır. Bu yaklaşım, ortopedik onkolojide dört temel cerrahi tip tanımlar. İlki “intralezyonel cerrahi (diğer adıyla, küretaj işlemleri)” yaklaşımıdır. Küretaj işlemlerine tümörün içine girilir ve lezyon boşaltılır. Bu yaklaşım, ortopedik onkolojide intralezyonel cerrahi olarak tanımlanır. Cerrahi sınır doğrudan tümörün içinden geçer. Bu nedenle mikroskopik hastalık kalabileceği baştan kabul edilir. Bu ihtimali azaltmak için yüksek hızlı burr cihazları ile tümörün bulunduğu kemik kavitesinin duvarları kazınır. Beraberinde yapılan bazı uygulamalar, ki bunlara lokal adjuvan uygulamalar diyoruz, mikroskopik hastalığın neden olabileceği tekrarlama ihtimalini azaltmak için uygulanır. Bunlara örnek olarak argon koter uygulaması, kavite içi alkol uygulaması, fenol atuşmanları, kriyoterapi ve çimento uygulamaları sayılabilir. İntralezyonel işlemler iyi huylu kemik tümörlerinde ve bazı lokal agresif lezyonlarda sık kullanılırken kötü huylu kemik tümörlerinin tedavisinde asla tercih edilmez. Oluşan boşluk genellikle kemik grefti veya çimento ile doldurulur.

İkinci ameliyat tekniği marjinal eksizyondur. Bu cerrahide diseksiyon hattı tümörün psödokapsülünden geçer. Tümör makroskopik olarak çıkarılır, ancak mikroskopik hastalık kalma ihtimali vardır. Kullanım alanı ise yine iyi huylu kemik tümörleri ve bazı lokal agresif lezyonlardır.

Üçüncü ameliyat tekniği geniş rezeksiyonlardır. Bu teknik kemik kanseri cerrahisinde en sık hedeflenen yöntemdir. Tümörlü alan, çevresindeki sağlıklı doku ile birlikte çıkarılır. Bunun nedeni, tümör çevresinde yer alan ve tümör hücreleri içerebilen reaktif alandır. Bu yaklaşım, osteosarkom, Ewing sarkomu ve kondrosarkom gibi kötü huylu kemik tümörlerinin tedavisinde kullanılan ana ameliyat yöntemidir.

Dördüncü ve son ameliyat tekniği olan radikal eksizyonlar ise tümörün bulunduğu anatomik kompartmanın tamamının çıkarılmasıdır. Günümüzde daha nadir uygulanır ve seçilmiş vakalarla sınırlıdır. Ampütasyon ayrı bir cerrahi kategori değildir. Bir cerrahi sınır elde etme yöntemidir. Günümüzde, gelişen ortopedik onkoloji cerrahisi sayesinde hastaların büyük çoğunluğunda ekstremite koruyucu cerrahi uygulanabilmektedir. Ancak bazı durumlarda, onkolojik güvenlik için ampütasyon hâlâ gerekli olabilir.

Peki, cerrahi sınır neden bu kadar önemli? Kemik tümörleri başlangıçta bulundukları kompartman içinde büyür, ilerleyen evrelerde bu sınırları aşabilir. Bu biyolojik davranış, cerrahi planlamanın temelini oluşturur. Yetersiz cerrahi sınır, lokal nüks riskini artırır. Gereğinden geniş cerrahi ise fonksiyon kaybına yol açabilir. Kemik tümörü ameliyatı planlanırken bu iki uç arasında denge kurulur.

Uyguladığımız ameliyatlar tümörün çıkarılması ile bitmiyor. Bu işin ikinci basamağı da var. Özellikle geniş rezeksiyonlar sonrasında uzun kemiklerde ciddi doku kayıpları oluşur. Bu noktada rekonstrüksiyon süreci devreye girer. Kemik tümörü ameliyatlarında kullanılan başlıca rekonstrüksiyon yöntemleri endoprotezler, biyolojik rekonstrüksiyonlar, oto ya da allo kemik greftleri ve kombine rekonstrüksiyon teknikleridir. Seçim, hastanın yaşı, tümörün yerleşimi, rekonstrüksiyon sahasının genişliği, hastanın ameliyat sonrasında alacağı ilave tedaviler ve fonksiyonel beklentilere göre yapılır.

Buraya bir soru daha koyalım bence. Biyopsinin ne kadar önemli olduğuna hep atıfta bulundum bugüne kadar. Peki, yanlış biyopsi uygulanacak cerrahiyi nasıl bozar? Kemik tümörü tanısında biyopsi küçük bir işlem gibi görünür. Ancak ortopedik onkoloji pratiğinde bu adım, cerrahi planlamanın başlangıcıdır. Biyopsi hattı, daha sonra yapılacak cerrahinin bir parçası haline gelir. Uygun planlanmamış bir biyopsi, tümörün yayılabileceği yeni bir yol oluşturabilir. Bu durum, cerrahi sınırın genişletilmesine neden olabilir. Bazı vakalarda, başlangıçta mümkün görülen ekstremite koruyucu cerrahi seçenekleri değişebilir. Bu nedenle biyopsi, bağımsız bir işlem olarak değil, tedavi sürecinin bir parçası olarak planlanır.

Sonuç olarak kemik tümörlerinde cerrahi, teknik bir işlemden çok bir karar sürecidir. Ne ile karşı karşıya olunduğu, tümörün nerede durduğu ve hangi sınırla çıkarılması gerektiği doğru değerlendirildiğinde, cerrahi plan daha net hale gelir. Evet doğrudur; kemik tümörlerinde doğru cerrahi sınırı sağlamak, tedavinin en önemli adımlarından biri belki de. Ancak her şey doğru planlanmış ve uygulanmış olsa bile, bazı tümörlerde hastalığın tekrar edebildiğini görüyoruz. Bu durum çoğu zaman tek bir nedene bağlı değil elbette. Tümörün biyolojik davranışı, mikroskopik yayılımı ve bazı öngörülemeyen faktörler bu süreci etkileyebilir. Bu nedenle ortopedik onkolojide şu soru her zaman gündemde kalır: Uygun cerrahiye rağmen tümör neden tekrar eder? Bir sonraki yazıda bu sorunun etrafında durup, kemik tümörlerinde nüks kavramını daha yakından ele alacağız. Bir sonraki blogda görüşmek üzere.

Prof. Dr. Merter Yalçınkaya

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı – Ortopedik Onkoloji

Bu yazı bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Tanı ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.