Basit kemik kisti: İyi huylu ve sessiz, ancak bazen bir kırığın nedeni

Ortopedik onkoloji pratiğinde, zaman zaman, hastanın herhangi bir şikâyeti yokken çekilmiş bir röntgende karşımıza çıkan lezyonlar olabiliyor. Basit kemik kisti bunlardan biri. Kimi zaman eklem ağrısı nedeniyle çekilen bir grafide, kimi zaman spor sırasında yaşanan küçük bir travma sonrasında, kimi zaman da tamamen farklı bir nedenle yapılan incelemeler sırasında fark edebiliyoruz basit kemik kistlerini.

Bazı hastalarda ise tanı süreci biraz farklı ilerliyor. Bir çocuk düşünelim; oyun oynarken düşüyor ya da günlük hayatta karşılaşabileceğimiz küçük bir travma geçiriyor. Bu durum, düşüncemizin ötesinde bir şekilde, bir kırığa neden olabiliyor. Çekilen röntgenlerde ise kırığın altında kemiği zayıflatmış bir lezyon görüyoruz. Basit kemik kistleriyle çoğu zaman bu iki şekilde karşılaşıyoruz: tesadüfen ya da bir patolojik kırık sonrasında.

Peki basit kemik kisti nedir?

Basit kemik kisti, kemik içerisinde sıvı ile dolu bir boşluk oluşmasıyla karakterize iyi huylu bir lezyon. İngilizce literatürde simple bone cyst veya unicameral bone cyst olarak adlandırılıyor. Her ne kadar ortopedik onkoloji kliniklerinde takip etsek de gerçek anlamda bir tümör değil. Metastaz yapmıyor, vücudun başka bölgelerine yayılmıyor ve kötü huylu bir lezyona dönüşüm göstermiyor. Buna rağmen ortopedik pratiğin önemli konularından biri olmaya devam ediyor.

Basit kemik kistleriyle en sık çocukluk ve ergenlik döneminde karşılaşıyoruz. Aslında çocuklarda en sık görülen iyi huylu kemik lezyonlarından biri. Hastaların büyük bölümü ilk iki dekat içerisinde yer alıyor. Yerleşim açısından bakıldığında da oldukça belirgin bir dağılım var. En sık humerusun üst kısmında ve femurun üst kısmında karşımıza çıkıyorlar. Başka kemiklerde de ortaya çıkabiliyorlar ancak günlük pratiğimizde gördüğümüz olguların büyük kısmını bu iki anatomik bölge oluşturuyor.

İlginç olan şu ki, basit kemik kistlerini uzun yıllardır biliyor olmamıza rağmen neden ortaya çıktıklarını bugün hâlâ tam olarak açıklayabilmiş değiliz. Bugüne kadar birçok teori ortaya atıldı. Travma, büyüme plağına komşu bölgelerde gelişen dolaşım bozuklukları, kemik içerisindeki basınç değişiklikleri ve çeşitli biyokimyasal mekanizmalar bunlardan bazıları. Günümüzde en fazla kabul gören görüşlerden biri, kist içerisinde artmış sıvı basıncı ve bozulmuş venöz drenajın sürece katkıda bulunduğu yönünde. Ancak bu teorilerin hiçbiri tek başına tüm olguları açıklayabilmiş değil. Aslında bu durum basit kemik kistlerine özgü de değil. Ortopedik onkolojide bazı hastalıkların tedavisini oldukça iyi biliyor olabiliriz ancak biyolojik kökenlerini hâlâ “tam olarak” açıklayamadığımız çok sayıda hastalık grubu var. Basit kemik kisti de bunlardan biri.

Radyolojik olarak değerlendirildiğinde basit kemik kistleri karakteristik özellikleri var. Çocuk yaş grubundaki lezyonlar genellikle büyüme plağına yakın yerleşimli, iyi sınırlı, santral konumlu ve kemiği bir miktar genişleten bir görünüm sergiliyor. Korteks incelmiş olabiliyor ancak agresif kemik tümörlerinde gördüğümüz türden bir kemik yıkımı beklemiyoruz. Çocuk büyüdükçe lezyonun büyüme plağından uzaklaşıyor gibi görünmesi de tipik bulgulardan biri. Bunun nedeni kistin yer değiştirmesi değil, kemiğin büyümeye devam etmesi. Patolojik kırık gelişen hastalarda bazen oldukça öğretici bir radyolojik bulguyla karşılaşabiliyoruz. Kırık sonrasında kist duvarından ayrılan küçük bir kemik parçası kist boşluğunun içerisine düşebiliyor. Literatürde “düşen yaprak bulgusu” (İngilizce’de “fallen fragment sign”) olarak bilinen bu görüntü, basit kemik kisti için oldukça karakteristik kabul ediliyor ve tanı sürecine önemli katkı sağlıyor.

Basit kemik kisti saptandığında ailelerin ve hastaların aklına gelen ilk sorulardan biri tedavi gerekip gerekmediği oluyor. Bunun yanıtı her hasta için aynı değil. Küçük, asemptomatik ve kırık riski düşük lezyonlarda dikkatli takip uygun bir yaklaşım olabiliyor. Buna karşılık kemiğin büyük bölümünü kaplayan, korteksi belirgin şekilde incelten veya yük taşıyan bölgelerde yer alan kistlerde tedavi daha sık gündeme geliyor. Özellikle femur üst kısmı yerleşimli lezyonlar bu açıdan daha dikkatli değerlendirilmeyi hak ediyor. Çünkü burada gelişecek bir patolojik kırık, omuz çevresindeki bir kırığa göre çok daha önemli sonuçlar ve zorlu süreçler doğurabiliyor.

Basit kemik kisti tedavisinde ortopedik literatürde oldukça geniş bir yelpaze görüyoruz. Kist içerisine biyopsi amacıyla kapalı yöntemlerle girerek kist duvarlarını kazımak (bir diğer adı ile; küropsi), kist içerisine steroid enjeksiyonları uygulamak, perkütan dekompresyon teknikleri, küretaj ve kemik greftlemesi bunlardan yalnızca birkaçı. Hangi yöntemi hangi hastaya tercih etmeliyiz noktasındaki karar mekanizması ise hastanın yaşına, kistin yerleşim yerine, boyutuna, büyüme plağına olan mesafesine, kemiği ne kadar incelttiğine ve patolojik kırık olup olmamasına göre değişiyor. E tabii ki bir de hekimlerin köken aldıkları ekoller de yadsınamaz bir şekilde belirleyici olabiliyor, ki bundan da daha doğal bir şey olamaz.

Basit kemik kistleri tedavi sonrasında tamamen iyileşebilecekleri gibi tekrar da ortaya çıkabiliyorlar. Özellikle on yaşın altındaki çocuklarda, büyük lezyonlarda, çok odacıklı (multiloküle) kistlerde ve büyüme plağına yakın yerleşimli aktif kistlerde tekrarlama, yani rekürrens riskini daha yüksek görüyoruz. Bu nedenle başarılı görünen bir tedavinin ardından bile belirli aralıklarla hastayı ve tedavi edilen kisti takip etmek gerekiyor. Basit kemik kistlerinde başarının yegâne ölçütü radyolojik görüntünün tamamen normale dönmesi değil. Önemli amaçlarımızdan bir diğeri ise kemiğin ameliyat sonrasında yeterli dayanıklılığa ulaşması, korteksin kalınlaşması ve hastanın günlük yaşamına güvenli şekilde devam edebilmesi. Dolayısı ile, ameliyat sonrasındaki takip süreçlerinde görülebilen son derece ufak rekürrens durumlarında endişe etmek yerine, kalınlaşmış ve gücü belirgin bir şekilde artmış olan kemik dokusunun varlığını görmek bizi memnun edebiliyor.

Evet, görüyorsunuz, basit kemik kistinin adında "basit" kelimesi geçiyor, ama bu yazı boyunca belirtmeye çalıştığım gibi, neden ortaya çıktığından tedavi seçeneklerine kadar birçok sorunun tek bir yanıtı yok. Belki de basit kemik kistlerini ilginç kılan şey tam olarak bu. Bir sonraki yazıda ise ismindeki "kist" kelimesi dışında basit kemik kistinden oldukça farklı ve daha agresif özellikler taşıyan anevrizmal kemik kistlerinden bahsedeceğim. Kemiği kısa süre içerisinde belirgin şekilde değiştirebilen, yapısını bozabilen, farklı alt tiplere sahip olabilen ve bazen ilk bakışta düşündürdüğünden çok daha farklı bir biyolojiye sahip olan bu lezyonlar, bambaşka bir hikâye anlatacak bizlere. Bir sonraki blogda görüşmek üzere.

Prof. Dr. Merter Yalçınkaya

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı – Ortopedik Onkoloji

Bu yazı bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Tanı ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.